Воспользуйтесь формой поиска по сайту, чтобы найти реферат, курсовую или дипломную работу по вашей теме.

Абстракт:

Жесткая ограниченность ресурсов российской системы здравоохранения требует их экономного расходования и привлечения дополнительных средств. Не менее важны повышение результативности лечения, применение современных медицинских технологий, защита интересов пациента. Попыткой решить эти задачи стало формирование системы обязательного медицинского страхования (ОМС), потенциальные возможности которой, к сожалению, до конца не реализованы.

Основные причины сохраняющегося дефицита средств - непоступление страховых платежей в фонды ОМС, повсеместная тенденция к уклонению от налогообложения. Важным достоинством системы ОМС стало создание условий для оценки качества лечебно-профилактической помощи. Система вневедомственной экспертизы медицинских услуг препятствует распылению средств, нарушению прав пациентов.

Economic spending of resources of the Russian public health and drawing in additional means are a pressing problem of public health with its sharply limited resources. A no less important problem is improving the treatment efficacy, utilization of modern medical technologies, and protection of patient's interests. The formation of a system of obligatory medical insurance (OMI) is an attempt at solving these problems; however, the potentialities of OMI are still not yet fully realized.

The main cause of persisting deficit of finances is non-entry of insurance payments to OMI funds and overall tendency to escape taxation.

An important advantage of OMI system is creation of conditions for evaluating the quality of treatment and prophylaxis. A system of outside expert evaluation of medical care prevents loss of money and violation of patient's rights.

Ресурсы здравоохранения в любом общество ограничены, поэтому их наиболее эффективное использование является ключевым вопросом в любой стране. Отсутствие системного подхода к развитию здравоохранения отличает так называемый переходный период в реформировании российской экономики. Противоречивость действующего законодательства и общая тенденция к неисполнению законов, отсутствие продуманной концепции реформирования здравоохранения привели к развитию ряда негативных процессов, фактически заслоняющих достижения.

Хотя государственные обязательства по оказанию населению бесплатной медицинской помощи не обеспечены в полной мере финансовыми ресурсами, проблема рационального расходования имеющихся средств еще далека от разрешения. Анализ основных тенденций ресурсного обеспечения системы здравоохранения показывает, что при больших ожиданиях перемен все еще существуют тенденции к экстенсивному развитию, административно-командному «планированию» пропорций между отдельными разделами здравоохранения, службами, врачебными специальностями, иерархическими уровнями медицинской помощи. Развитие рыночных отношений, которое началось с законодательного введения принципов территориального и учрежденческого самоуправления, вопреки ожиданиям, не оказало положительного влияния на систему здравоохранения. Несмотря на то что финансовое обеспечение системы здравоохранения сегодня имеет 2 источника - бюджетные ассигнования и средства системы обязательного медицинского страхования (ОМС), ресурсы здравоохранения сократились до критического уровня. К сожалению, дефицит средств существует в обоих источниках.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) сегодня находятся «меж двух огней». С одной стороны, вертикально выстроенная система подчинения Минздрав - территориальное управление здравоохранением - ЛПУ, а с другой - непривычные, «вневедомственные» фонд ОМС и страховые организации. Минздрав и территориальные управления издают директивные указания, принимают управленческие решения при дефиците бюджетного финансирования (что обусловлено порочной практикой финансового планирования в социальной сфере без учета серьезных изменений структуры бюджетных расходов). От страховых организаций требуют новые формы отчетности, они испытывают трудности с учетом медицинских услуг и формированием счетов. Здравоохранение получает дополнительные финансовые поступления из средств ОМС. С макроэкономической точки зрения внедрение ОМС, начавшееся в 1993 г., способствовало развитию здравоохранения в целом. Фактически впервые налажен учет выполненных работ (объема медицинских услуг), сформированы механизмы независимой экспертизы качества медицинской по» мощи. Кроме того, страховые организации оказались решительными борцами за рациональное расходование средств в здравоохранении и защитниками прав пациентов - впервые была реализована идея вневедомственного контроля за деятельностью ЛПУ.

Однако с точки зрения отдельного медицинского учреждения или врача, в деятельности ЛПУ мало что изменилось, добавились лишь проблемы с оформлением новой отчетной документации, построением договорных отношений. Справедливости ради надо отметить, что стабильное финансирование из средств ОМС позволило предотвратить появление социальных проблем, аналогичных периодически возникающим в других областях «бюджетного финансирования».

Таким образом, более половины потенциальных возможностей новой системы еще не получило развития. Чтобы лучше понять особенности сложившейся ситуации, необходимо проанализировать информационные и финансовые потоки в системе ОМС.

Средства ОМС формируются за счет наносов предприятий и организации на ОМС работающих граждан и взносов местных администраций на ОМС неработающего населения. Все российские предприятия отчисляют в фонды ОМС страховые взносы за своих сотрудников, за неработающее население взносы платит местная администрация.

Однако на деле местная администрация либо не вносит платежей на ОМС неработающего населения, либо это крайне малые отчисления. Платежи на неработающее население в общей сумме собранных страховых взносов ОМС сегодня в лучшем случае составляют 20%. хотя именно эта категория населения (дети, пенсионеры, инвалиды) потребляют основную долю медицинских услуг. В структуре бюджетных расходов территорий страховые платежи ОМС составляют и среднем 10. 3% при расчетной величине 40%. Поступления за работающее население не достигают 50% расчетных величин. Практика показывает, что число реальных плательщиков также составляет около 50% зарегистрированных.

Страховые взносы ОМС, уплачиваемые страхователями, консолидируются в территориальных фондах ОМС и распределяются строго в границах района, области, края. Таким образом, возникший на одной территории дефицит средств практически нельзя нивелировать за счет других территорий. Население не имеет возможности обратиться в медицинские учреждения, расположенные в другом районе (несмотря на географическую близость, удобство проезда, медицинскую специализацию и т. п.), - в медицинских услугах будет отказано, так как фонду ОМС трудно учитывать информацию о подобных услугах. В результате возникают существенные задержки платежей, чрезвычайно сложен механизм межрайонных расчетов за «экстерриториальную» помощь. Координацию таких расчетов могли бы эффективно обеспечивать страховые медицинские организации, но, к сожалению, их деятельность сегодня также ограничена отдельными территориями. Страховые организации, принимающие участие в реализации ОМС, получают страховые платежи из фондов ОМС по «подушевым нормативам», т. е. в объемах, зависящих от числа застрахованных. В регионах России на 1 застрахованного приходится от 15 до 26 руб. из средств ОМС в месяц.

ЛПУ, работающие в системе ОМС (около 90% всей лечебно-профилактической сети), заключают со страховыми компаниями договоры на предоставление медицинских услуг застрахованным. Деятельность медицинских учреждений оплачивают страховые организации на основании выставленных счетов, по единым тарифам, в зависимости от объема медицинских услуг, оказанных застрахованным, Движение финансовых потоков системы ОМС приведено на схеме.

Движение финансовых потоков системы ОМС

1 - поступление страховых взносов за работающее население;

2 - поступление страховых взносов на неработающее население (в установленных администрацией объемах в соответствии с действующим законодательством);

3 - перечисление платежей на финансирование по душевым нормативам в зависимости от числа застрахованных данной системой ОМС;

4 - оплата медицинских услуг по ценам, установленным для каждой категории ЛПУ.

Цены на медицинские услуги ныне формируются по остаточному принципу и каждый раз подгоняются под имеющиеся финансовые возможности, т. е. не отражают реальных затрат медицинского учреждения. Объемы затрат, исходя из которых несколько лет назад рассчитывались плановые объемы финансирования, изначально были значительно меньше средств, необходимых для повышения качества медицинских услуг, формирования нормальной заработной платы врачей.

В сложившихся условиях становятся экономически нецелесообразными повышение качества медицинской помощи, развитие диагностики и профилактики, так как связанное с этим неизбежное повышение объема медицинских услуг приведет в свою очередь только к снижению цен на медицинские услуги, а общий объем получаемых средств сохранится на прежнем уровне.

Отдельно надо остановиться на системе формирования отчетных данных - счетов, служащих основой экономических расчетов в системе ОМС. Так, в качестве основного параметра при учете медицинских услуг сегодня используется номер страхового полиса ОМС, т. е. впервые происходит «адресный» учет медико-статистической и медико-экономической информации. Медицинская помощь в современных условиях имеет реального потребителя - конкретного гражданина. Дополнительные параметры учета - индивидуальные коды медицинских учреждений, коды каждого отдельного специалиста, коды медицинских услуг. Таким образом, впервые стало возможно получить информацию о процессе лечения больного, оказанных ему услугах и достигнутых результатах. Кроме того, появилась информация не о не «расчетной», а о фактической деятельности ЛПУ - посещаемости, загрузке специалистов, потребности в койках и т. п.

К сожалению, несмотря на очевидную потенциальную ценность сформированных баз данных, они до настоящего времени не используются для принятия управленческих решений (напомним, что ведение этих баз осуществляют финансовые органы - фонды ОМС и страховые организации, а управленческие решения принимаются в системе Минздрава).

Так, например, оплата труда медицинских специалистов по-прежнему производится по утвержденной тарифной сетке. Между тем существует возможность проанализировать счет-фактуру, оценить загрузку и эффективность работы каждого отдельного врача или медсестры и начислить заработную плату соответственно реальным результатам работы.

Второй пример: в большинстве больниц по-прежнему функционируют малорентабельные, неэффективные отделения с десятками незагруженных коек, хотя базы данных системы ОМС указывают на дефицит коек иного профиля. Даже на основе поверхностного анализа профильности сети ЛПУ (поликлиник и стационаров) можно сделать выводы о необоснованном завышении «мощностей» по некого рым видам обслуживания. Такой дисбаланс приводит к простою коек, недозагруженности медицинского персонала, стремлению ряда ЛПУ привлечь «незаработанные» финансовые средства для поддержания неэффективно функционирующих мощностей.

К возникновению этих проблем приводит как практика принятия решений, так и раздельное финансирование каждого конкретного ЛПУ по линии ОМС и бюджета, принципиально различный порядок оплаты медицинских услуг. Вследствие искусственного разделения оплаты прямых и накладных расходов (ОМС - прямые, «бюджет функционирования» - средства бюджета) отсутствует мотивация к эффективному использованию материальных ресурсов и, следовательно, сдерживается выведение из работы неэффективно функционирующих мощностей, снижается качество медицинской помощи. При обязательном сохранении социально значимых подразделений ЛПУ администрация должна иметь право, исходя из реальных потребностей, самостоятельно решать вопросы по перепрофилированию не только отделений и кабинетов, но и профессиональной ориентации медицинских работников. Качество медицинской помощи заслуживает особого внимания. Попытки оценить качество медицинской помощи, оказываемой населению, по статистическим показателям (средняя ожидаемая продолжительность жизни, смертность по ведущим классам болезней, младенческая и материнская смертность, интенсивность распространения хронических социально значимых заболеваний, показатели временной и стойкой утраты трудоспособности и др.) оказались недостаточно успешными (Отдельнова К. А., 1991; Линденбратен А. Л., 1994; Комаров Ю. М., 1997). Статистические данные не только не характеризуют качество медицинской помощи, но и не всегда позволяют определить вклад всего здравоохранения в их позитивную или негативную динамику. Общеизвестно, что показатели здоровья отражают не только влияние на человека качества медицинской помощи, но и воздействие ряда социальных, климатогеографических, экологических, биологических факторов и др. Вклад в общие показатели здоровья условий и образа жизни людей составляет 50-55%, состояния окружающей среды - 20-25%, генетических факторов - 15-20%, а на долю деятельности учреждений здравоохранения приходятся всего 10-15%.

С введением ОМС контроль качества медицинской помощи становится центром внимания одновременно медицинских учреждений, органов управления здравоохранением, медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций, фондов медицинского страхования. В этой системе заложено огромное преимущество перед ранее существовавшей системой учета абстрактных плановых показателей деятельности ЛПУ - возможность реальной оценки качества оказанной медицинской помощи. Для оценки качества выбирают разные компоненты медицинской помощи. Сегодня для этих целей в основном используются показатели, отражающие структуру ЛПУ и технологию. Это вполне законные ориентиры, но более серьезное внимание необходимо уделить конечному результату медицинской помощи, хотя способы оценки ее качества по результатам разработаны не очень детально и, к сожалению, применяются недостаточно активно. С практической точки зрения структурный подход менее перспективен в плане обеспечения высокого качества медицинской помощи. Даже оптимальные предварительные условия могут быть использованы неэффективно, а благодаря высокому профессионализму врача можно получить хорошие результаты лечения пациента в неудовлетворительных условиях врачебной практики.

Для оценки качества медицинской помощи эксперты ВОЗ рекомендуют учитывать выполнение профессиональных функций (техническое качество), использование ресурсов (эффективность), контроль риска возникновения травмы или заболевания в результате медицинского вмешательства, удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. В реальной практике при оценке качества сегодня используют перечень и количество оказанных пациенту услуг, соответствие услуг диагнозу, соответствие набора услуг реальным медицинским технологиям, результат лечения (в том числе повторные обращения, обострения или стойкая ремиссия). Учет и анализ данных показателей производят страховые медицинские организации как в ручном режиме, так и с помощью автоматизированных систем контроля медико-статистической информации по данным счетов, выставленных медицинскими учреждениями, и первичной медицинской документации. Эта организационная технология представляет собой непрерывное внесение изменений в механизм обеспечения качества медицинской помощи.

Планомерный контроль медико-статистической информации, предоставляемой медицинскими учреждениями в ходе взаиморасчетов за оказанные услуги, позволяет предупредить ряд негативных явлений. Так, необоснованное завышение сумм, подлежащих выплате ЛПУ, выявленное на основе анализа медико-статистической информации, относится к наиболее распространенным «злоупотреблениям».

Неоднократное необоснованное включение в счет одной и той же услуги (дублирование), оказанной одному и тому же пациенту, приводит к необоснованному увеличению суммы счета на 4%. недостоверность представленных услуг (оказание услуг не подтверждено записями в истории болезни или результатах беседы с пациентом) - на 8%, включение в счет услуг по специальностям, не разрешенным лицензией, - на 1%, госпитализация без клинических показаний (в том числе по поводу заболеваний, которые подлежат лечению в амбулаторно-поликлинических условиях) - на 5%, необоснованное продление пребывания пациента в стационаре (в том числе из-за отсутствия обследования на догоспитальном этапе и для проведения реабилитационных мероприятии) - на 6%. Понятно, что подобные действия ЛПУ обусловлены попытками увеличить финансирование, избежав «лишних» усилий по обслуживанию пациентов. Дефицит средств в системе и необходимость повышения качества обслуживания, применения ресурсосберегающих технологий требуют исключения подобной практики.

Для снижения дефицита финансирования и оптимизации медицинского обслуживания можно рассматривать реальную необходимость существования нынешней сети ЛПУ. Реорганизация нерентабельных, не пользующихся популярностью у населения, ЛПУ приведет к сокращению необоснованных расходов на содержание ЛПУ, не имеющих пациентов. В данном контексте нам кажется перспективным перепрофилирование подобных учреждений и создание на их базе современных клиник, лечебно-диагностических центров, кабинетов врачей обшей практики, позволяющих эффективно оказывать медицинскую помощь населению при реальном сокращении затрат.

При реорганизации сети ЛПУ каждый пациент должен получить такой комплекс помощи, который привел бы к оптимальному для здоровья этого пациента эффекту. Риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, максимальным должно стать удовлетворение пациента оказанной помощью. Достижение такого результата должно быть обеспечено минимальными средствами. Оплата услуг, оказанных с использованием ресурсосберегающих технологий, стала существенной проблемой. Понятно, что невозможно сокращение объемов средств, перечисляемых в ЛПУ. на сумму полученной «экономии» - в этом случае финансирование ЛПУ еще более сократится, и ресурсосберегающие технологии будут вызывать вполне обоснованную отрицательную реакцию. Вероятно, ЛПУ должно получать средства в соответствии с реальными медико-экономическими стандартами лечения. Подобная схема оплаты приводит к тому, что объем средств, поступающих в систему здравоохранения, не изменится, возрастет «оборот» каждой койки в профильных отделениях стационаров (повысится интенсивность ее использования), будет обеспечена заинтересованность ЛПУ в использовании современных технологий, «несостоявшиеся расходы» ЛПУ до 20% стоимости оказанных услуг могут быть направлены на совершенствование деятельности ЛПУ, удовлетворенность населения качеством лечения повысится, так как будет сведено к минимуму время пребывания пациента в «больничных условиях», которые сегодня не отвечают социальным ожиданиям.

Применение простых и сложных медицинских технологий должно иметь разную стоимость. Необходимо также предусмотреть механизмы защиты пациента от необоснованных отказов в действительно требующейся госпитализации, от стремления недобросовестных медицинских работников сократить затраты в сложных случаях.

Таким образом, система ОМС. основанная на персональном учете всей информации (как медицинской, так и экономической), должна способствовать более эффективному использованию имеющихся материальных и кадровых ресурсов. При условии полной реализации ее потенциальных возможностей может быть создана система оказания медицинской помощи, максимально обеспечивающая государственные гарантии населению в условиях дефицита финансовых средств.

Эти задачи должны решаться поэтапно, что потребует согласованных действий как субъектов системы ОМС, так и органов управления здравоохранением. Хочется надеяться, что накопленный опыт, объемы информации и затраченные усилия не будут бесполезными.

Описание предмета: «Медицина и здравоохранение»

Литература

1. А.К. Соловьев. Финансовая система обязательного пенсионного страхования в России. – М.: Финансы и статистика, 2003. – 480 с.
   
2. Л.А. Габуева, В.М. Шипова, О.Ю. Александрова. Экономические основы российского здравоохранения. Институциональная модель. – М.: Издательский дом "Дело" РАНХиГС, 2012. – 326 с.
   
3. Страховые взносы на зарплату. Порядок начисления и уплаты обязательных платежей в Пенсионный фонд, фонды социального и медицинского страхования. – М.: АБАК, 2011. – 128 с.
   
4. Страховые взносы на зарплату. Порядок начисления и уплаты обязательных платежей в Пенсионный фонд, фонды социального и медицинского страхования. – М.: АБАК, 2012. – 304 с.
   
5. Е.К. Широкова. Комментарий к Федеральному закону "Об основах обязательного социального страхования" (постатейный). – М.: Юстицинформ, 2010. – 120 с.
   
6. Федеральный закон "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования". – М.: Сибирское университетское издательство, 2009. – 64 с.
   
7. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". – М.: Рид Групп, 2011. – 80 с.
   
8. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". – М.: Рид Групп, 2011. – 96 с.
   
9. Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством". – М.: Рид Групп, 2011. – 48 с.
   
10. Медицинское страхование граждан. Новшества, возможности выбора. – М.: Библиотечка РГ, 2014. – 192 с.
    
11. Вера Мамулина. Обязательное медицинское страхование. – М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2013. – 100 с.
    
12. Александра Дмитрюк. Модернизация обязательного медицинского страхования в России. – М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2014. – 148 с.
    
13. Анастасия Суркова und Руслан Садыртдинов. Государственное управление обязательным медицинским страхованием. – М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2013. – 100 с.
    
14. О.В. Леонтьев, В.В. Назарова. Комментарии и справочные материалы к Федеральному закону "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". – М.: СпецЛит, 2015. – 208 с.
    
15. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". – М.: Проспект, 2016. – 96 с.
    
16. Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании. – М.: Инфра-М, 2016. – 184 с.
    
17. Ю.М. Лермонтов. Федеральный закон "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования". Практический комментарий. Главы 1-3. – М.: Библиотечка "Российской Газеты", 2013. – 192 с.
    

Образцы работ

Задайте свой вопрос по вашей проблеме

		Гладышева Марина Михайловна marina@studentochka.ru +7 911 822-56-12 с 9 до 21 ч. по Москве.

Внимание!

Банк рефератов, курсовых и дипломных работ содержит тексты, предназначенные только для ознакомления. Если Вы хотите каким-либо образом использовать указанные материалы, Вам следует обратиться к автору работы. Администрация сайта комментариев к работам, размещенным в банке рефератов, и разрешения на использование текстов целиком или каких-либо их частей не дает.

Мы не являемся авторами данных текстов, не пользуемся ими в своей деятельности и не продаем данные материалы за деньги. Мы принимаем претензии от авторов, чьи работы были добавлены в наш банк рефератов посетителями сайта без указания авторства текстов, и удаляем данные материалы по первому требованию.