Политические проблемы социальной защиты населения в странах "большой семерки" - Банк бесплатных рефератов, курсовых, дипломных работ

Воспользуйтесь формой поиска по сайту, чтобы найти реферат, курсовую или дипломную работу по вашей теме.

Политические проблемы социальной защиты населения в странах «большой семерки»

Специальность 23.00.04 - Политические проблемы международных систем и глобального развития

диссертации на соискание ученой степени доктора политических наук

Работа выполнена на кафедре внешнеполитической деятельности России Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Актуальность темы исследования. Социальная защита населения и здравоохранение, как ее компонент, имеют ключевое значение для развития потенциала личности, общества и государства и, следовательно, для укрепления позиции государства на международной арене.

Социальная защита населения в целом является проблемой национальной безопасности, а здравоохранение занимает центральное место в социальной защите. Глобальные расходы на здравоохранение составили в 1997 г. около 2985 млрд, долл. США, или почти 8 % от мирового ВВП.1 Расходы на социальную защиту в развитых странах мира намного превысили затраты на оборону и продолжают возрастать. Потребность в аккумулировании и распределении значительных кадровых и материальных ресурсов, масштабы социальной и экономической деятельности в данной области, противоречивость социальной защиты населения, связанная с необходимостью противодействовать иждивенчеству, обусловливают возникновение политических проблем. Обеспечение пособиями социальной защиты, часто дорогостоящими и вместе с тем ограниченными, среди которых - лекарства, сложные операции и т.п., стало предметом постоянного политического противоборства заинтересованных сторон.

В связи с этим в политике здравоохранения, как части политики в области социальной защиты населения, усиливается роль государства.

Развитие социальной защиты населения характеризуется наличием глубинной тесной взаимосвязи с состоянием его здоровья и социальной идентичностью. Социальная защита во многом определяет формирование консолидированного общества и консенсуса в нем по основным направлениям политики, лояльное отношение к государству и его политике в общественно-политическом сознании, а следовательно - социальную стабильность (социальную безопасность). Особую значимость эта зависимость

1 См.: WHO. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. World Health Organization, 2000.

приобретает в периоды переходного развития, когда дефекты социальной защиты вызывают маргинализацию части населения

Политические проблемы социальной защиты населения, включающей здравоохранение, приобрели глобальный характер. В связи с этим идет процесс формирования единого пространства социальной защиты в рамках международных систем и международных отношений. В частности, получили развитие институты международного регулирования в социальной сфере. Сотрудничество в области здравоохранения ныне определенно является важным аспектом международных отношений.

Состояние социальной защиты населения и тенденции ее развития в современной России вызывают озабоченность общества и оцениваются на государственном уровне как факторы угрозы национальной безопасности. Эти вопросы приобрели небывалую политическую значимость, о чем свидетельствует принятие Конституции, предусматривающей построение социального государства. Получило развитие законодательство, направленное на обеспечение прав граждан на охрану здоровья. При этом законами были закреплены условия для свободного изучения и осмысления проблем в сфере здравоохранения, а также участия в их решении различных субъектов политики здравоохранения.

В Послании Президента Российской Федерации В.В.Путина Федеральному Собранию Российской Федерации обзор стоящих перед страной проблем был начат с проблемы сокращения численности населения страны. В Послании говорится, что «...уже через 15 лет россиян может стать меньше на 22 миллиона человек... Если нынешняя тенденция сохранится, выживаемость нации окажется под угрозой...».1

Проблемы здравоохранения нашли отражение в важнейших политических документах, в том числе в Концепции национальной безопасности Российской Федерации. Указывается, что сокращается демографический потенциал страны и численность населения,

1 Российская Федерация. Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации. Государство Россия. Путь к эффективному государству (О положении в стране и основных направлениях внутренней и внешней политики государства). М.: 2000 г. - С. 4.

вызывает тревогу угроза физическому здоровью нации. В концепции содержится принципиальное политическое положение: «обеспечение национальной безопасности Российской Федерации в области охраны и укрепления здоровья граждан предполагает усиление внимания общества, законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти Российской Федерации к развитию государственной (федеральной и муниципальной) страховой и частной медицинской помощи, осуществление государственного протекционизма в отечественной медицинской и фармацевтической промышленности, приоритетное финансирование здравоохранения и федеральных программ в области санитарии и эпидемиологии, охраны здоровья детей, скорой и неотложной медицинской помощи, медицины катастроф».1

Согласно комплексной оценке Всемирной организации здравоохранения, система здравоохранения Российской Федерации находится на 130-м месте в группе из 191 стран - членов организации.2

Названные обстоятельства, несмотря на признанные международным сообществом достижения России в сфере социальной защиты населения, делают актуальным исследование политических проблем здравоохранения в зарубежных странах. Результаты такого исследования могут способствовать решению части соответствующих проблем в стране, а также развитию международного сотрудничества Российской Федерации в данной области.

«Пределы возможного» в развитии социальной защиты, на которые может указать анализ опыта развитых стран, во многом определяются и ресурсными и политическими факторами, требующими систематического изучения. Социальная защита непосредственно связана с развитием или сокращением социальной сферы как объекта целенаправленного воздействия государства, гражданского общества и частного бизнеса. Анализ их

1 Концепция национальной безопасности Российской Федерации (утверждена Указом Президента Российской Федерации от 17 декабря 1997 г. № 1300 в редакции Указа Президента Российской Федерации от 10 января 2000г. №24). - М.: 2000.- С. 7.

2 См.: WHO. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. World Health Organization, 2000.

взаимодействия в отдельных странах может представлять практический интерес, однако по-прежнему эта актуальнейшая проблема остается малоисследованной и в нашей стране, и за рубежом.

Политические проблемы социальной защиты и здравоохранения, как ее части, являются отражением совокупности общественных ценностей и ожиданий, которые также нуждаются в комплексном анализе.

С учетом этого возрастает значение изучения, анализа и осмысления политических проблем социальной защиты населения в наиболее развитых странах мира с рыночной экономикой и высокими уровнями показателей здоровья населения. К ним относятся страны «большой семерки» - Италия, Канада, Соединенное Королевство, США, ФРГ, Франция и Япония, которые вместе с Российской Федерацией составляют «большую восьмерку».1 Согласно упомянутой выше оценке Всемирной организации здравоохранения, система здравоохранения Франции вышла на первое место, Италии -на второе, Японии - на десятое, Соединенного Королевства - на 18-е, Германии - 25-е, Канады - 30-е, США - 37-е.

Названные страны во многом определяют глобальное развитие политических, социальных, экономических процессов, включая социальную защиту населения. Поведение данных стран как субъектов международной политики в значительной степени обусловлено глобализацией ряда характерных для них проблем, среди которых приоритетное место принадлежит обеспечению социальной защиты населения.

Анализ отмеченных выше обстоятельств позволил автору прийти к выводам об актуальности, теоретической и практической значимости темы диссертационного исследования. Свое исследование автор основывает на имеющихся научных разработках, которые в той или иной мере затрагивают многие аспекты различных систем социальной защиты населения, и прежде всего здравоохранения в развитых странах мира. Имеющаяся исследовательская литература по

1 См.: Сборов А. Саммит за семью печатями // Коммерсант ВЛАСТЬ. - 2000, 25 июля.

этим вопросам позволяет вести речь об определенной степени научной разработанности изучаемой проблемы.

Изучение многообразных исследовательских источников по теме диссертационного исследования позволяет заключить, что поставленная в работе проблема имеет под собой определенную теоретическую основу. Всю имеющуюся научную литературу по политическим проблемам социальной защиты населения в странах «большой семерки» (на примере здравоохранения) можно условно разделить на следующие группы.

Первая группа - это работы, посвященные анализу сущности и содержания социальной защиты населения, частью которой является система здравоохранения.1 В этих работах рассматриваются существенные характеристики социальной защиты, ее виды и особенности развития в жизнедеятельности обществ и государств, проблемы социальной защиты населения в условиях глобализации. Изучение данных работ позволяет составить достаточно глубокое представление об основных характеристиках социальной защиты населения, которые необходимо учитывать при анализе связанных с ними политических проблем в странах «большой семерки», а также о тенденциях, возникших вследствие современного развития международных сибтем.

Вторая группа включает в себя труды, посвященные анализу социальной защиты населения на основе типологий систем (моделей)

1 См. например: Бабич А.М., Егоров Е.В., Жильцов Е.Н. Социальное страхование в России и за рубежом. - М: 1998; Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Медицинское страхование. М.: 1995; Роик В.Д. Социальное страхование: история, проблемы, пути совершенствования. М.: 1994; Социальное и личное страхование: Опыт страхового рынка ФРГ / Под ред. Юлдашева Р.Т. М.: 1996; Social welfare. Policies and public policy. Fourth ed. / Di Nitto D.M. Allyn and Bacon. Boston, etc. 1995; The state of welfare: The welfare state in Britain since 1974. Ed. by J.Hills. New York: Oxford University Press, 1991.

здравоохранения.1 Анализ этих трудов дает возможность составить основание для разработки авторской типологии систем здравоохранения и детально определить предмет диссертационного исследования. Изучая работы данной группы, автор пришел к выводу о том, что позиции, излагаемые в них исследователями, нередко отличаются противоречивостью. Это определило необходимость сформулировать собственную авторскую позицию, отражающую характер всестороннего понимания типологий систем (моделей) здравоохранения.

Третью группу составляют работы, в которых исследуется сущность и содержание основных тенденций развития систем социальной защиты населения, динамика их функционирования и развития, в том числе в системе международно - политических взаимодействий .2

Несмотря на существование значительного количества работ, в которых рассматриваются различные вопросы социальной защиты населения и здравоохранения в странах «большой семерки», попытка анализа связанных с ними политических проблем в современных условиях пока еще не предпринималась. Данное обстоятельство, как представляется, можно объяснить следующим образом. Во-первых, основное внимание уделялось, как правило, вопросам организации и

1 См. например: Савельев М.Н. Страховая медицина за рубежом // Врач. - 1990. - N 7; Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Под ред. Ю.П. Лисицына - М.; 1998; Щепин О.П., Владимирова Л.И., Козлитин В.М и др. Здравоохранение зарубежных стран. / Под ред. О.П.Щепина. М.:1981; McManus S., Thai K.V. Comparative health systems: A conceptual framework // J. Hlth. Hhh. Serv. Admin. -1998. - Spring; Rovira J., Mompo C., De Wildt K.; Schneider M.; Blasco I. Comparing cost -sharing in European Union member states: A system - oriented framework / Heahh care and its financing in the single European market. R. Leidl (ed.) Amsterdam: IOS Press, 1998. 2 См. например: Венедиктов Д.Д. Международные проблемы здравоохранения. М.: 1977; Дахин В.Н. Социальные аспекты развития // Свободная мысль. - 1999. - №3; Семенов В.Ю. , Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах. М.: 1997, Graig L.A. Health of nations. An international perspective on U.S. health care reform. Third edition - Congressional Quarterly, Inc., Washington, D.C., 1999; OECD. Kalisch D.W., Aman Т., Buchele L.A. Social and health policies in OECD countries: a survey of current programmes and recent developments. Labour market and social policy - occasional papers N33. OECD, Directorate for education, employment, labour and social affairs, Employment, labour and social affairs committee, DEELSA / ELSA / WD (98) 4. - 1998, 3 July; WHO. Sahman R.B., Figueras J. European health care reform. Analysis of recent strategies. WHO regional publication, European series, No.72. - Copenhagen, 1997.

финансирования социальной защиты. Во-вторых, в последнее время процессы глобализации повысили значимость изучаемых политических проблем.

Исходя из изложенного, исследование политических проблем социальной защиты населения в странах «большой семерки» (на примере здравоохранения) представляется весьма актуальным как в теоретическом, так и в практическом отношениях.

В качестве объекта диссертационного исследования выступают национальные системы социальной защиты населения, в первую очередь - здравоохранения, в странах «большой семерки» в условиях рыночной экономики.

Предметом исследования стали процессы политического и социально-экономического развития стран «большой семерки», в которых проявляются политические проблемы систем социальной защиты населения и здравоохранения. Глубина исследования определяется периодизацией развития социальной защиты, в том числе в сфере здравоохранения в каждой изучаемой стране.

Рабочая гипотеза состоит в предположении о том, что формирование и функционирование систем социальной защиты населения и здравоохранения представляет собой важнейшую часть обеспечения национальной безопасности, политической и экономической стабильности стран «большой семерки». При этом политическим факторам принадлежит ведущая роль в развитии социальной защиты населения. Содержание рабочей гипотезы диссертационного исследования может быть конкретизировано следующими положениями:

1) Политические отношения между субъектами политики здравоохранения являются основным фактором формирования и функционирования систем здравоохранения как главного компонента социальной защиты населения;

2) Политические аспекты социальной защиты населения представляют собой новую, еще мало исследованную сторону функционирования и развития международных систем, выходящую на первый план в связи с глобализацией международного развития, возникновением новых, глобальных проблем здравоохранения, которые невозможно решать в национальных рамках, в частности, проблемы СПИДа. Анализ политических проблем системы

здравоохранения представляет собой не только еще один подход к исследованию и углубленному пониманию систем здравоохранения, но и способ организации, формирования этих систем. Иначе говоря, особенности, характер и обстоятельства решения политических проблем определяют параметры систем здравоохранения и направления их развития. Таким образом, можно предположить, что без определения политических проблем социальной защиты населения затруднена организация и прогнозирование развития в данной области, включая гипотетические «пределы возможных изменений»;

3) Анализ политических проблем системы социальной защиты поможет оценить становление в странах «большой семерки» не только систем здравоохранения, но и нового политического сознания, центральным компонентом которого является забота о здоровье населения. Далее представится возможным выявить причины и политические условия такого развития. С этой же точки зрения можно будет обрисовать тенденцию развития системы социальной защиты в связи с образованием «большой восьмерки» и определить вероятность формирования единого пространства в области здравоохранения в рамках социальной защиты с точки зрения национальных интересов. При этом, вероятно, в условиях глобализации международных процессов наднациональные и национальные параметры «человеческого фактора», определяемые состоянием здоровья в широком понимании и систем социальной защиты населения, становятся критическим элементом стабильности не только изучаемых стран, но и международных политических систем. Об этом может свидетельствовать политика стран «большой семерки» и «большой восьмерки» по проблемам легальных (табак, алкоголь) и нелегальных наркотиков, ВИЧ/СПИД, использования генетически измененных продуктов, доступности оружия массового уничтожения для носителей террористического сознания и других угроз не только в рамках отдельных стран, но и в международном масштабе. Опыт стран «большой семерки» может свидетельствовать о назревшей необходимости организации мер социальной защиты населения, направленных на предотвращение периодов массовой нестабильности общества в результате накопления критической массы маргиналов. Это может позволить сократить издержки на гуманитарные и иные

мероприятия с целью разрешения кризисов, получившие широкое распространение.

Цель диссертационного исследования состоит в изучении на основе сравнительного анализа политических проблем, определяющих развитие социальной защиты населения (на примере здравоохранения) в группе стран «большой семерки» в условиях рыночной экономики.

Достижение этой цели и проверка основных положений рабочей гипотезы связаны с решением целого ряда исследовательских задач, главными из которых являются:

- изучение существующих источников по политическим проблемам развития социальной зашиты населения и здравоохранения в развитых странах мира, в том числе по данным межправительственных и международных организаций;

- анализ политических и социально-экономических факторов, оказывающих влияние на развитие социальной защиты населения и здравоохранения на наднациональном и национальном уровнях, с оценкой связей между социальной защитой населения и политикой государства;

- выявление и исследование закономерностей развития, политических проблем социальной защиты населения (на примере здравоохранения) д странах «большой семерки»;

- обоснование периодизации, выработка типологии и оценка «пределов возможного» в развитии социальной защиты населения в области здравоохранения;

-изучение политических проблем систем здравоохранения стран «большой семерки» на основе типологий систем (моделей) здравоохранения;

- изучение моделей и систем социальной защиты и определение роли политики в их формировании;

- обобщение существующих политических проблем развития социальной защиты населения и здравоохранения в «большой семерке» стран мира и оценка различных моделей здравоохранения.

Научная новизна диссертационного исследования заключается:

- в периодизации и типологизации развития социальной защиты населения на примере здравоохранения в «большой семерке» стран мира;

- в систематизации и оценке подходов к социальной защите населения на примере здравоохранения в развитых странах на современном этапе;

-в определении факторов, влияющих на формирование политики развития социальной защиты населения в странах «большой семерки» на основе сравнительного анализа;

-в выявлении политических проблем социальной защиты населения с использованием различных моделей здравоохранения и с точки зрения целей и ценностей в данной сфере;

-в прогнозировании политических проблем развития социальной защиты населения в развитых странах мира;

- в анализе и обобщении возможных подходов к типологии систем здравоохранения, дополняющих общепринятую российскую типологию, что позволит обогатить методическую базу реформирования социальной защиты населения и здравоохранения в России.

Научные результаты диссертационного исследования, выносимые автором на защиту:

- обоснование нового направления международно-политических исследований, разрабатывающего методологию, теорию и методы анализа политических проблем социальной защиты населения в зарубежных странах в условиях рыночной экономики;

- определение закономерностей формирования, периодизация и типологизация развития социальной защиты населения на примере здравоохранения в странах «большой семерки» с учетом политических и социально-экономических факторов на наднациональном и национальном уровнях;

- выявление и прогнозирование политических проблем социальной защиты населения в развитых странах с точки зрения целей и ценностей в данной сфере, в том числе на основе моделей (типологий систем) здравоохранения;

- анализ и обобщение возможных подходов к типологии систем здравоохранения, дополняющих общепринятую российскую типологию, что позволяет обогатить методическую базу реформирования социальной защиты населения и здравоохранения в России.

Методологической основой диссертационного исследования являются: системно-функциональный подход к анализу политических проблем социальной защиты населения в странах «большой семерки» на примере здравоохранения, предполагающий рассмотрение исследуемого явления с точки зрения системно-функциональной организации его внутреннего строения, принципы общегуманитарного теоретико-методологического и политологического анализа общественных явлений, основывающиеся на современных научных знаниях и идеях.

Общетеоретическую основу диссертационного исследования составляют современные исследовательские материалы, научные монографии, диссертационные исследования, научные статьи отечественных и зарубежных исследователей, материалы научных семинаров, симпозиумов и конференций, в той или иной мере имеющих отношение к рассматриваемой автором диссертации проблеме. Существенное значение для исследования политических аспектов социальной защиты населения (на примере здравоохранения) в странах «большой семерки» имеют труды отечественных ученых А.М.Бабича, Д. Д. Бенедиктова, Н.Ф.Герасименко, В.В.Гришина, В.Н.Дахина, Е.В.Егорова, Е.Н.Жильцова, Ю.М.Комарова, В.З.Кучеренко, Ю.П.Лисицына, Ю.В.Михайловой, И.В.Пустового, С.К.Салахутдиновой, В.Ю.Семенова, В.И.Стародубова, А.А.Хмеля, И.М.Шеймана, О.П.Щепина и др.

В диссертации используются также идеи ведущих представителей зарубежного научного сообщества, изучающего системы социальной защиты населения и здравоохранения, таких как Б.Эйбл-Смит, Д.Ди Нитто, А.Энтховен, Р.Фриман, Л.Грег, Д.Лайт, В.Наварро, Р.Салтман, М.Террис и др.

Практическая значимость диссертации состоит в том, что содержащиеся в ней исследования политических проблем социальной защиты населения на примере здравоохранения в странах «большой семерки» могут служить конкретно-теоретической базой, позволяющей наиболее эффективно организовывать и осуществлять развитие аналогичной системы в условиях рыночной экономики России с учетом опыта этих стран. Кроме того, практическое значение, как представляется, имеют результаты исследования

моделей здравоохранения, их сравнительная характеристика, а также предложенная автором типология систем здравоохранения.

Материалы диссертационного исследования активно использовались в Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации при выполнении научно-исследовательских работ, а также в учебной работе в названной академии и в практической работе автора.

Научная новизна исследуемых вопросов и результаты решения автором диссертации поставленных задач прошли апробацию и получили положительную оценку научных специалистов. Материалы диссертационного исследования неоднократно обсуждались на кафедре внешнеполитической деятельности России Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации, на методологических и теоретических семинарах, а также на конференциях и симпозиумах.

Диссертация состоит из введения, шести глав (14 параграфов), заключения и списка использованных источников и литературы, а также приложения.

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, содержится анализ степени ее разработанности, обосновывается рабочая гипотеза, определяются цель и задачи исследования, характеризуется его научная новизна и практическая значимость, формулируются основные положения, выносимые на защиту, раскрываются методологические позиции автора, определяется теоретическая основа работы.

В первой главе - «Политические и социально-экономические факторы развития систем социальной защиты населения» предпринята попытка анализа политических, идеологических, экономических, исторических, социальных, культурных и других факторов, находящихся вне системы социальной защиты населения, действующих как на национальном, так и на международном уровнях и определяющих в значительной мере

формирование политики в области социальной защиты населения и здравоохранения в изучаемых странах.

Выявлено, что воздействие на политику в этой области на наднациональном уровне оказывает прежде всего глобализация, отмечающаяся с конца 70-х гг. Среди ее важнейших трансграничных эффектов - повышенная мобильность населения, «неустойчивое» использование ресурсов, сокращение социальной защиты населения, разрушение стандартов состояния окружающей среды, здравоохранения, охраны труда, безопасности.

В диссертации обосновывается положение о том, что свобода передвижения людей без национальных границ делает проблемы социальной защиты интернациональными, что обусловливает необходимость формирования единого пространства в сфере социальной защиты и здравоохранения. Пока не будет создано международное законодательство, обеспечивающее соответствующую социальную регламентацию, вероятно дальнейшее расширение нерегулируемого капиталистического развития и усиление социальной анархии на глобальном и национальном уровнях.

В диссертации указывается на противоречивость последствий глобализации, которая дает новые возможности для улучшения здоровья населения через факторы, его определяющие и вместе с тем несет в себе новые угрозы здоровью. Неолиберализм и глобализация могут рассматриваться в качестве политических и идеологических инструментов классового доминирования в интересах капитала, приводящих к подрыву систем социальной защиты и ухудшению здоровья населения в большинстве стран мира. Глобализацию связывают и с невиданным ранее неравенством населения, когда 358 самых богатых людей мира владеют богатством, равным общим доходам беднейших 2,3 млрд. человек или 45 % населения планеты.1 Под воздействием глобализации в большинстве стран Европы и Северной Америки, включая страны «большой семерки» происходит переход социальных проектов от

1 Navairo V. Health and equity in the world in the era of "globalization" // Int. 1 Hfth Serv. -1999.-Vol. 29, N2.

стратегии «одной нации» к стратегии «двух наций», который сказывается на политике в области социальной защиты населения.

Некоторые развитые страны стремятся использовать глобализацию исключительно в своих национальных интересах. Подобная логика, по нашему мнению, просматривается в докладе «Жизненные интересы США в сфере глобального здоровья. Защищая наш народ, усиливая нашу экономику и продвигая наши национальные интересы».1 Рекомендации доклада направлены на укрепление лидерства США в международных организациях. В качестве «глобальной повестки» для действий рассматриваются наиболее беспокоящие США проблемы - традиционные и «новые» инфекционные заболевания, распространение биологического и химического оружия, рост расходов на здравоохранение, насилие и другие.

Попытки отделить глобальные проблемы здравоохранения от национальных выглядят необоснованными. В связи с этим необходимым представляется развитие международной политики здравоохранения и оптимизация новых форм сотрудничества между различными субъектами международного права, тем более что сотрудничество стран в области социальной защиты и здравоохранения уже оказывает непосредственное влияние на международные отношения.

В диссертации рассмотрена возрастающая политическая роль глобальной системы международных организаций, определяющих развитие социальной защиты населения в различных странах. Среди них:

- организации многосторонней помощи, такие как Всемирный Банк и Международный валютный фонд и другие;

-международные экономические соглашения, такие как Всемирная торговая организация, Европейский Союз и другие;

- программы двусторонней международной помощи развитию;

-межгосударственные организации, такие как ООН и ее специализированные организации - Всемирная организация

1 См.: America's vital interest in global health. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press, 1997,

здравоохранения, Международная организация труда и другие специализированные организации;

- международные неправительственные организации;

Анализ позволил выявить общее и особенное в подходах к социальной защите населения на национальном уровне. Среди соответствующих политических и социально-экономических факторов - политическая и административная система, соотношение между государственными и рыночными подходами к обеспечению услугами здравоохранения, уровень экономического развития страны и общественные ценности, определяющие ресурсное обеспечение систем социальной защиты населения и здравоохранения.

Основными субъектами политики, обеспечивающими социальную защиту населения и здравоохранение в странах «большой семерки» являются государство, предприниматели и гражданское общество. На разных этапах развития социальной защиты населения в отдельных странах «большой семерки» основную роль принимали на себя отдельные названные субьекты, что и определило в значительной мере характер национальных систем.

При этом необходимо иметь в виду некорректность прямолинейных сопоставлений, поскольку имеются национально-исторические различия в сфере национальной психологии и культуры, определяющие особенности восприятия социальной защиты населением и отношения к ней населения.

Подчеркнуто, что важное воздействие на развитие социальной защиты на национальном уровне оказали изменения состояния здоровья населения в развитых странах на протяжении последних ста лет. К ним относятся старение населения, снижение рождаемости, сокращение численности населения, в том числе трудоспособного. Наиболее остро указанные процессы выражены в Японии.

Обоснован вывод о том, что страны «большой семерки» широко и в целом успешно применяют меры иммиграционной политики и привлекают иностранных граждан на временную работу для решения проблем экономики и социальной защиты населения.

Показано, что политика здравоохранения стран «большой семерки» основывается на ценностях, выраженных в принципах, характерных для каждой страны. Тем не менее, во всех странах

группы, кроме США, основным принципом является коллективная ответственность. В США, напротив, поощряется индивидуализм, доминирующей ценностью считается автономия поставщика услуг, отмечается пренебрежение коллективистскими ценностями.

Исследование позволило выделить и проанализировать идеальные цели политики в области здравоохранения, к достижению которых стремятся развитые страны:

-обеспечение адекватности помощи и справедливости при обеспечении доступа к услугам;

- микроэкономическая действенность (эффективность);

Следует отметить, что одновременное достижение указанных выше целей вряд ли возможно в силу их взаимно конкурентной природы.

Во второй главе - «Анализ основных политических проблем формирования социальной защиты населения в странах «большой семерки» обосновывается положение о том, что социальная защита населения, включающая в себя здравоохранение, является формой консолидации общества для решения проблем национальной безопасности и реализации национальных интересов на международной арене. Здоровье и социальная идентичность характеризуются наличием глубинной тесной взаимосвязи и оказывают влияние на формирование сплоченного общества и консенсуса в нем по основным направлениям политики.

Характер развития социальной защиты населения в изучаемых странах объясняется прежде всего стремлением политических элит обеспечить внутреннюю социальную стабильность, в чем и заключается политический аспект социальной защиты, включающей в себя здравоохранение.

Меры государственной политики по развитию социальной защиты в изучаемых странах являются реакцией на внутри - и межгосударственные политические и социально-экономические кризисы, эпидемии, войны.

Проанализированы политические аспекты формирования и функционирования систем социальной защиты населения в странах «большой семерки» в условиях рыночной экономики и типов программ: социального вспомоществования, социального страхования, частного страхования от социальных рисков и социальных гарантий. Показано, что программы являются инструментами государственной политики и получили развитие в каждой из стран «большой семерки» в разных соотношениях, в зависимости от политических, экономических, культурных и социальных особенностей каждой страны.

Автор подчеркивает, что на формирование социальной защиты населения в странах «большой семерки» оказал опыт России и СССР. В нашей стране впервые в мире в конце XIX в. было создано земское здравоохранение, а после социалистической революции 1917 г. -государственная система здравоохранения.

Обращает на себя внимание стремительное развитие социальной зашиты населения в странах «большой семерки», так что в XX в. основную часть регулирующей и административной деятельности государства заняли программы социальной защиты населения, включающие здравоохранение и образование.

Политика социальной защиты населения характеризуется тенденцией к охвату всего населения, включению все большего числа существенных социальных и экономических рисков, интеграции специфических и общих рисков и замене концепции риска концепцией потребности или непредвиденных обстоятельств, с включением в нее пособий в связи с вступлением в брак, материнством, рождением ребенка, а также семейных пособий. При этом во всех изучаемых странах приоритетное место всегда отводилось здравоохранению.

Среди политических факторов, способствовавших появлению и реализации «классического универсализма» - концепции свободной доступности всех видов помощи для всех в период после Второй мировой войны необходимо выделить осознание мощи современного государства, послевоенное движение к примирению, стабильности и

1 См.: WHO. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. World Health Organization, 2000.

восстановлению, и коллективная солидарность в связи с общими усилиями во время войны. Сыграли свою роль индустриализация, демократизация, расширение сектора услуг в экономике, демографические изменения, совершенствование биотехнологии, урбанизация, партийная политика, предоставление свободы деятельности профессиональным работникам здравоохранения и экономический рост, признание необходимости обеспечения прав человека и гражданина на основе социальной справедливости. Основным инструментом преобразований стало растущее вмешательство государства в рыночные отношения в области социальной защиты населения.

Тогда же в ряде изучаемых стран развитие социальной защиты населения начало определяться принятием политике - экономического курса на формирование «государства благосостояния», в котором система социальных гарантий получила наиболее полное воплощение. Таким образом, обеспечение услугами здравоохранения в развитых странах представляет собой не только функциональную или главным образом экономическую систему, а еще и в значительной степени сложную политическую систему.

Либерально - демократические и промышленно развитые капиталистические государства стран «большой семерки» вплоть до середины 70-х гг. поощряли экономический рост и одновременно гарантировали своим гражданам приемлемые уровни социальной защиты. Эти два проекта, взаимно усиливали друг друга в послевоенный период. Впоследствии экономические возможности для поддержания развития «государства благосостояния» резко сократились и высокие социальные расходы привели к сокращению инвестиций в страны в связи с ростом стоимости рабочей силы. В системах здравоохранения Германии, Франции и Японии, относящихся к модели обязательного социального страхования здоровья, государство не имело возможности эффективно контролировать объем производства услуг, и основной политической проблемой стал «перерасход» средств. В системах здравоохранения Соединенного Королевства, Италии и Канады, основанных на использовании единого плательщика, правительства контролировали расходы и поэтому ведущей проблемой стало «недофинансирование». В США одновременно обсуждалось «недофинансирование»

государственных программ, «перерасход» средств в секторе частного страхования здоровья и сокращение охвата населения пособиями.

Наиболее глубокие изменения политики в области здравоохранения в послевоенный период произошли в Соединенном Королевстве, Италии, Канаде, Германии.

Социальная защита населения является важнейшим компонентом современной жизни в развитых странах. Совершенствование социальной защиты населения оказало значительное влияние на общественное сознание и политическую активность населения, общественное отношение к государственной политике.

Рассмотрены современные программы в области социальной защиты населения. Проведенный анализ показал, что социальная защита населения является приоритетом государственной политики в изучаемых странах как экономическое явление и политическая составляющая прогресса. Право на социальную защиту признается и устанавливается на высшем политическом уровне. Конституции всех стран «большой семерки» содержат положения о социальной защите населения.

Очевидно, что от развития социальной защиты выигрыш получили не только социально уязвимые группы населения, как это часто декларируется, а в первую очередь - национальные элиты, которым удалось не только обеспечить внутреннюю социальную стабильность, но и укрепить позиции на международной арене. В связи с этим проблема социальной защиты населения является в настоящее время одной из ключевых в международной политике. Национальные элиты, политические партии и профсоюзы продолжают внимательно следить за развитием социальной защиты населения в разных странах мира.

Вместе с тем, таким же быстрым, как и развитие систем социальной защиты, может быть и их упадок. Социальная защита населения сокращается, особенно в 90-е гг. Причины этого -экономические проблемы, рост безработицы, повышение демографической нагрузки (соотношения иждивенцев и работающих) вследствие постарения населения и снижения рождаемости, глобализация, снижение активности и роли политических партий и профсоюзов при размывании «классовой» структуры общества,

этнические противоречия и др- Важное значение имело прекращение международного воздействия «советского примера» социальной защиты населения в связи с роспуском СССР и международной социалистической системы. Существенную роль играет необходимость отвлекать постоянно возрастающие ресурсы на охрану окружающей среды, предупреждение распространения оружия массового уничтожения и средств его доставки, борьбу с международным терроризмом и наркоторговлей, демпфирование последствий распада биполярной системы международного порядка. В целом, в действиях стран «большой семерки» просматривается усиливающаяся тенденция к перекладыванию на более слабые в экономическом и политическом плане страны мира издержек, связанных с функционированием собственных систем социальной защиты населения, в том числе здравоохранения.

В третьей главе - «Сравнительный анализ вариантов политики здравоохранения в странах с «обязательным социальным страхованием здоровья» показана общность многих аспектов ситуации в Германии, Франции и Японии. Выделены и проанализированы шесть периодов развития политики в области здравоохранения в Германии. Показано, что движущей политической силой при введении государством впервые в истории развитых стран обязательного страхования в 1883 г., стала правящая элита, стремившаяся высвободить и направить социальную энергию в интересах индустриализации страны, обеспечить социальное согласие в период масштабных социально - экономических перемен, укрепить конкурентоспособность динамично развивавшейся страны на международных рынках путем повышения производительности труда и обороноспособности на основе улучшения здоровья работников и военнослужащих.

Фонды страхования по болезни, организованные на основе традиции взаимопомощи стали воплощением характерной для Германии организационной структуры, известной как корпоративизм. Для достижения почти полного охвата населения обязательным страхованием здоровья потребовалось более 100 лет.

Проанализирована характерная для Германии политическая борьба за доминирование в здравоохранении между профессиональными работниками здравоохранения и фондами

страхования по болезни. Обоснован вывод о том, что политическая сила врачебной профессии завоевывается ею почти исключительно в напряженной политической борьбе при условии поддержки медиков со стороны государства.

Показано, что система социального страхования О. фон Бисмарка основана на концепции ответственности государства за обеспечение граждан социальной защитой и принципе социальной солидарности.

В диссертации обоснован тезис о том, что создание государственной системы здравоохранения в Восточной Германии явилось продолжением немецкой политической традиции, согласно которой сильное патерналистское государство надзирает за благосостоянием граждан и использует службы социальной защиты для того, чтобы привязать граждан к государству. Основные различия между системами здравоохранения двух Германий в 1945 - 1990 гг. являются следствием различающихся ценностей, которыми руководствовались при формировании политики и организации систем здравоохранения, а не коммунистической идеологии. При этом восточно - германская система была намного дешевле и действеннее.

После объединения страны важнейшей проблемой политики здравоохранения стало сохранение социальной защиты населения в связи с необходимостью интеграции жителей восточных земель в

дорогостоящую систему здравоохранения ФРГ и быстрым ростом расходов на медицинскую помощь.

В диссертации показано, как происходило усиление роли государства в политике здравоохранения во Франции. Анализ развития политики в области здравоохранения во Франции позволил выделить восемь периодов. Только после окончания Первой мировой войны, вызвавшей многочисленные политические и социально -экономические проблемы, в связи с необходимостью продолжать индустриализацию страны, в условиях повышения профсоюзной и партийной активности работающих, угрожавшей стабильности общества, правящая элита Франции пришла к решению учредить систему социального страхования, аналогичную действовавшей в Германии.

Тем не менее, страхование стало обязательным для работающих по найму лишь в 1930 г. Принятие программы социального

обеспечения по окончании Второй мировой войны связывается с деятельностью правительства с участием коммунистов. Центральная роль в системе социального страхования принадлежит страховым кассам.

В соответствии с французской политической традицией, при создании и реформировании системы социальной защиты, в том числе страхования по болезни, была предусмотрена жесткая централизация управления с созданием «вертикали власти» на центральном уровне, в департаментах и муниципалитетах. Значительная роль была отведена административным, бюрократическим методам управления.

Охват практически всего населения (99 %) защитой от социальных рисков, в том числе по болезни, беременности и родам завершился

к 1980 г. Медленное расширение охвата можно объяснить необходимостью учета социально - профессиональных особенностей французской системы социальной защиты, которые определяют и сложность управления этой системой.

Показано, что большое политическое значение имела передача основной ответственности за организацию медицинской помощи на региональный уровень.

После прихода к власти президента Ж.Ширака в 1995 г. произошли существенные изменения политики в области социальной защиты населения. В связи с затяжным кризисом системы страхования по болезни правительство провело ряд региональных форумов для изучения ситуации и путей ее оздоровления. Международные обязательства Франции по стабилизации экономики в связи с Маастрихтским соглашением также сыграли роль в принятии решения о необходимости преобразований.

Выявлено, что для реформирования системы социальной защиты населения потребовалось вмешательство на высоком политическом уровне. С 1996 г. Парламент страны был наделен полномочиями для обеспечения финансовой состоятельности системы социального страхования по болезни и ежегодно устанавливает ее бюджет на следующий год. Счетная палата оказывает содействие Парламенту и правительству в осуществлении контрольных функций. Закон предусматривает внедрение перспективного финансирования и утверждения направлений политики в области здравоохранения и

социального обеспечения. Усилилась централизация и бюрократизация в управлении здравоохранением.

Сделан вывод о том, что в целом, политика здравоохранения во Франции находится под контролем государства, гарантирующего удовлетворение общественных интересов для улучшения состояния здоровья населения. Государство регулирует вопросы производства и финансирования медицинских услуг.

В диссертации проанализирована специфика политики в области здравоохранения в Японии. Выделены и охарактеризованы пять периодов развития политики.

Показано, что политические и экономические условия, сложившиеся в Японии в начале XX в. в целом напоминали ситуацию в Германии в середине XIX в. Правящая элита страны стремилась обеспечить экономику здоровой рабочей силой для того, чтобы способствовать экономическому развитию и сохранить контроль над работающими. До конца Второй мировой войны в стране применялось изобретенное О. фон Бисмарком сочетание репрессий и социального законодательства, что оказало важнейшее влияние на формирование политики в области социальной защиты населения.

Японский вариант этой политики был основан на концепции монарха и нейтральной бюрократии, которые должны были встать над узкими классовыми интересами, регулировать экономические условия, примирять конфликтующие социальные силы и способствовать продвижению общих национальных интересов путем вмешательства в экономику для защиты низших социальных классов и их социальной интеграции.

В 1922 г. принят закон о социальном страховании здоровья, основанный на японской традиции патернализма работодателя, который вступил в силу в 1927 г. Другим страховщиком стало правительство. Единые, утверждаемые правительством тарифы на услуги стали центральным инструментом сдерживания расходов на здравоохранение в стране. Их применение вызывает значительный интерес во всем мире.

Расширение охвата населения обязательным страхованием служило улучшению здоровья населения, необходимого для усиления военного потенциала государства - основного политического приоритета государственной политики Японии вплоть до поражения

страны во Второй мировой войне. Необходимость преодоления последствий войны, повышения производительности труда, ускорения экономического развития для повышения международной конкурентоспособности страны привели к быстрому восстановлению разрушенной войной системы здравоохранения на основе принятой в послевоенной Конституции цели построения государства благосостояния. Преобразования могут быть увязаны с высокими показателями экономического роста в послевоенный период.

Правительство страны проявило твердую политическую волю и приверженность обеспечению всего населения страны услугами здравоохранения на справедливых началах. К 1961 г., впервые в Азии, в стране был достигнут всеобщий охват населения обязательным страхованием здоровья.1 Для распространения охвата обязательным страхованием здоровья потребовалось 34 года.

Таким образом, Японии удалось использовать в своих интересах передовые достижения других стран в политике в области социальной защиты населения, в первую очередь - Германии. Основной целью с середины 80-х гг. стало обеспечение населения квалифицированной медицинской помощью по возможности наиболее действенным образом. При этом первоочередное внимание уделялось оказанию медико - социальной помощи пожилым. Учреждение системы страхования здоровья пожилых представляет значительный интерес для всех стран, переживающих постарение населения.

В диссертации показано, что особое внимание в Японии уделяется реформированию государства благосостояния, которое позволило бы путем оптимального сочетания социального обеспечения и самообеспечения граждан сохранить экономическую жизнеспособность страны в условиях регионального азиатского финансового кризиса, начавшегося в 1997 г. и приведшего к неустойчивости системы социальной защиты населения и здравоохранения и сокращению пособий.

В четвертой главе - «Оценка политики здравоохранения в странах с «Государственными службами здравоохранения» проанализированы политические проблемы создания и

преобразования «Государственной службы здравоохранения» в Соединенном Королевстве. Выявлены пять периодов развития политики в области здравоохранения.

В 1911 - 1946 гг. развитие здравоохранения соответствовало образцу социального страхования здоровья, предложенному в 1883 г. Германией, хотя и со значительным отставанием по времени, по охвату населения и по предоставляемым пособиям по сравнению с сопоставимым периодом в Германии, Франции, Италии и Японии. Это привело к неустойчивости системы социального страхования здоровья в Соединенном Королевстве в отличие от названных стран.

Основным политическим фактором, способствовавшим учреждению «Государственной службы здравоохранения» в 1946 г. стало стремление правящей элиты сократить расходы на здравоохранение, укрепить конкурентоспособность страны на международных рынках путем повышения производительности труда и обороноспособности на основе улучшения здоровья работников и военнослужащих. Реформа стала возможной благодаря усилению в обществе чувства социальной солидарности в связи с лишениями во время Второй мировой войны и в послевоенный период. Впервые в истории западных стран государство стало гарантом предоставления всем гражданам права на охват услугами здравоохранения. Служба стала одной из основных структур государства благосостояния в Соединенном Королевстве. Вместе с тем создание Службы, характеризующейся централизацией управления и финансирования, представляло собой своего рода политическую «аномалию» среди западных стран. Она была учреждена в стране, которая занимала передовые позиции в промышленной революции, опиралась на либеральные экономические принципы и стремилась к ограничению правительственного регулирования. Среди объяснений «аномальности» Службы можно назвать ее рождение в периоД военного кризиса. Сыграла свою роль и специфика сферы социальной защиты, характеризующейся активной регулирующей ролью государства, как и в других странах «большой семерки».

Реформа Службы 1991 г. явила собой уникальное сочетание консерватизма и радикализма в действиях правящей элиты. При этом был обеспечен жесткий контроль со стороны государства за

действием рыночных сил в Службе, были повышены статус и роль первичного звена здравоохранения.

Парадокс преобразований 1991 г. заключался в том, что они были выполнены в системе здравоохранения, характеризующейся самыми низкими относительными показателями расходов на здравоохранение и их роста среди стран «большой семерки» и в условиях относительно благополучного экономического положения страны. Складывается впечатление, что дореформенная Служба не располагала резервами, которые предполагалось мобилизовать посредством внедрения конкурентных рыночных механизмов, во многом основанных на опыте США. В целом, реформа 1991 г. не достигла заявленной политической цели - сдерживания расходов на здравоохранение за счет мобилизации резервов путем совершенствования управления.

Дальнейшее развитие управляемой конкуренции в Службе на основе программы лейбористов 1997 г. является компромиссом между Службой образца 1946 г. и ее реформой 1991 г.

В целом, реформы 1991 г. и 1997 г, не были направлены на решение ключевой политической проблемы Службы. Она заключается в несоответствии между ограниченным правящей элитой бюджетным финансированием Службы и объективной тенденцией к росту спроса на услуги со стороны населения страны в связи с демографическими и технологическим изменениями в условиях всеобщего права на медицинскую помощь. Самым болезненным политическим проявлением этого стало административное регулирование доступности услуг здравоохранения посредством очередей потребителей. Так, к 1998 г. численность очередников составила 1,5 млн. человек и среднее время ожидания - 13 - 14 недель.

Именно правящая элита страны принимает политические решения при утверждении бюджета Службы, определяя таким образом объем предложения услуг здравоохранения для населения. Вместе с тем на практике политические решения о регламентации потребления услуг здравоохранения населением осуществляют врачи, которые становятся мишенью для выражения недовольства населения, а политики остаются в тени. Политические решения проявляются в клинических решениях врачей.

Перед правящей элитой и обществом страны встала проблема: готовы ли они увеличить долю национального богатства, выделяемую на здравоохранение, как через рост бюджетного финансирования, так и через увеличение прямых платежей пациентов при получении помощи для сохранения социальной защиты населения в области здравоохранения.

Анализ свидетельствует об уверенном и систематическом вмешательстве государства как субъекта политики здравоохранения в стране, что объясняется концентрацией власти в руках государства. Однако при этом усиливается его политическая ответственность. Это сдерживает действия, направленные на сокращение социальной защиты, даже в периоды правления консервативной партии. Тем не менее, расширение использования рыночных механизмов для повышения действенности в распределении услуг здравоохранения подрывает принцип социальной справедливости, который, наряду с рационализмом имеет ключевое идеологическое и политическое значение для функционирования Службы, созданной, в отличие от обязательного социального страхования здоровья, как общественный сектор в здравоохранении. Одновременно в Службе наблюдается тенденция к замене патерналистско - профессиональной этики технократически - менеджерской и превращение ее в систему.

Анализ политики в области здравоохранения в Италии позволяет выделить пять периодов в ее развитии. Вплоть до 1978 г. она в целом соответствовала образцу Германии. В 1974 г. в фондах обязательного страхования здоровья был отмечен самый значительный финансовый дефицит, превратившийся в задолженность фондов. Ее размер достиг 3,7 % от ВВП страны. Прогрессивные политические силы использовали финансовые трудности, связанные с существованием в стране фрагментированной системы здравоохранения для создания «Государственной службы здравоохранения». Позиции левых партий, предложивших реформу, оказались достаточно сильными, в то время как конфликт между партиями по вопросам политики в области здравоохранения не был выражен. Успех преобразований отчасти отражал первое участие коммунистической партии в правительстве. Врачи поддержали реформу, оговорив условие, чтобы в секторе амбулаторной помощи была сохранена частная практика

Таким образом, система здравоохранения была реформирована в связи с ее нестабильностью. Государство вмешалось для сохранения и расширения социальной защиты граждан. Финансовый кризис фондов страхования здоровья и значительные различия в обеспечении ресурсами здравоохранения между северными и южными регионами страны стали ключевыми факторами, инициировавшими радикальную реформу здравоохранения. В 1974 г. управление больницами было передано от фондов страхования здоровья региональным органам государственной власти. Законом о реформе здравоохранения № 833/1978 г. в стране введена «Государственная служба здравоохранения», аналогичная Службе Соединенного Королевства.1 Задолженность фондов приняли на себя правительства регионов. Относительно запоздалое введение «Государственной службы здравоохранения» в Италии, возможно, отражает различные пути развития государства благосостояния в Северной и Южной Европе.

Преобразованная система смогла обеспечить равный доступ граждан к медицинской помощи, независимо от уровня доходов. Другие недостатки, в том числе хронический дефицит финансирования и низкую микроэкономическую эффективность, преодолеть не удалось. Свою роль сыграл тот факт, что правительства страны представляли собой короткоживущие коалиции, относительно слабые по сравнению с законодательной и судебной ветвями власти, а вертикаль государственного управления в здравоохранении не была четко выстроена.

В настоящее время продолжается реформирование «Государственной службы здравоохранения» Италии на принципах управляемой конкуренции по образцу преобразований в Соединенном Королевстве. Административная и организационная ответственность за предоставление услуг здравоохранения передается правительствам регионов. С этой целью они получают значительную автономию в распоряжении доходами регионального бюджета и полную свободу в распределении средств. Региональное финансирование будет опираться только на региональные налоги, структура и размеры которых были существенно пересмотрены в ходе налоговой реформы,

1 См.: Ministry of health and welfare of Japan. White paper. Annual report on health and welfare. Section 3. Italy. - 1998.

так что предполагается постепенно отменить трансферты центрального правительства регионам и ликвидировать Национальный фонд здравоохранения, который был основным источником финансирования «Государственной службы здравоохранения» после ее создания,

В пятой главе - «Оценка политики здравоохранения, основанной на «обязательном страховании здоровья на уровне провинций» в Канаде и «частном страховании здоровья» в США выделены и охарактеризованы пять периодов развития политики в области здравоохранения в Канаде. После Второй мировой войны федеральное правительство инициировало создание программ обязательного страхования здоровья на уровне правительств провинций. Сопротивление правительств ряда провинций, врачей, индустрии частного страхования было преодолено в связи с широкой общественной поддержкой преобразований.

В целом принятая в Канаде система обязательного страхования на уровне провинций ближе к «Государственной службе здравоохранения», поскольку характеризуется наличием единого плательщика из налогов. При этом поставщики могут быть как частными, так и общественными. Анализ показал решающую роль федерального правительства как субъекта политики здравоохранения Канады, Система, здравоохранения страны характеризуется активной регулирующей ролью правительства.

Механизм условного субсидирования обеспечил управляемость системы здравоохранения. В отличие от Соединенного Королевства, где было проведено огосударствление системы здравоохранения и Японии, где были внедрены единые заниженные тарифы на услуги медиков, в Канаде законодатели пошли на уступки врачам и другим поставщикам, сохранив их частный характер и оплату на основе гонорара за услугу. Таким образом, были заложены основы для последующих политических и ресурсных кризисов системы.

Жители Канады высоко ценят систему здравоохранения страны. Они рассматривают медицинское обслуживание как свое право, отождествляют себя с этой системой, потому что она символизирует такие общепринятые ценности канадского общества, как равенство, справедливость, сострадание и уважение к достоинству каждого. Система здравоохранения рассматривается как политическое

достижение правительства и как предмет национальной гордости, как один из механизмов перераспределения богатства от обеспеченных людей к бедным. Она способствует национальной идентичности, единству и социальной консолидации общества, что имеет все большее значение на современном этапе развития государства.

На политику в области здравоохранения оказывает значительное влияние распределение полномочий и финансирования между федеральным центром и правительствами провинций. Система здравоохранения страны является федерально - провинциальной и «соткана» из отдельных программ провинций и территорий. В соответствии с принципом федерализма, субъекты федерации самостоятельно решают вопросы организации и финансирования программ здравоохранения. Федеральный центр не имеет прямых конституционных полномочий учреждать национальную систему здравоохранения и управлять ею и использует сложные, косвенные политические и организационные механизмы для установления общих правил в условиях значительных различий между двенадцатью самостоятельными программами здравоохранения.

Важной проблемой здравоохранения Канады, особенно с начала 80-х гг. является рост расходов на здравоохранение.

Поощрив население расширять потребление пособий Здравоохранения, сохранив неизменным частный статус поставщиков услуг, федеральный центр, начиная с конца 70-х гг., «переваливает» все большую часть ответственности за расходы на здравоохранение на правительства провинций. В связи с этим возникла угроза возникновения нестабильности системы здравоохранения или сокращения социальной защиты в области здравоохранения.

В сущности, федеральное правительство подменило свою политическую ответственность за социальную защиту на национальном уровне ответственностью правительств провинций и врачей. Очевидно, что следующим шагом федерального правительства, стремящегося сохранить социальную защиту населения в условиях сокращения ресурсов в связи с уменьшением федеральных трансфертов и роста расходов на здравоохранение может стать отказ от компромисса 1968 г. и придание врачам статуса работающих по найму или дальнейшее сокращение уровня оплаты врачей с помощью других мер.

Важная политическая проблема здравоохранения в Канаде, как и в странах «большой семерки», имеющих «Государственные службы здравоохранения» - Соединенном Королевстве и Италии, характеризующихся наличием единого плательщика из средств налогообложения и всеобщим охватом населения, заключается в несоответствии имеющихся ресурсов взятым политическим обязательствам доступности и охвата в условиях резко растущих расходов на здравоохранение. Существенное значение приобретает старение населения.

Поэтому можно прогнозировать дальнейшее усиление сдерживания расходов, во многом основанное на методах, разработанных в США, бюрократизацию системы и рост частных платежей, стирание граней между общественным и частным секторами в здравоохранении по мере введения мер управляемой государством конкуренции, что в целом может привести к сокращению социальной защиты.

Это, в частности, уже привело к росту расходов работодателей на частное страхование здоровья работающих. Не исключено развитие ситуации в направлении ревизии положений закона 1984 г. и сокращения роли обязательного страхования здоровья. Можно с уверенностью прогнозировать активное политическое сопротивление врачей и правительств некоторых провинций мерам по «спасению» программы обязательного страхования здоровья, предпринимаемым федеральным правительством.

В системе здравоохранения Канады, возраст которой составляет менее 30 лет, отмечается накопление серьезных проблем, угрожающих ее превращением в двухуровневую систему охвата услугами - для богатых и для бедных.

Изучение имеющихся материалов позволяет выделить семь периодов в развитии политики в области здравоохранения в США.

В отличие от других стран «большой семерки», в США в силу политических и социально-экономических обстоятельств, основная часть работающих по найму была охвачена услугами здравоохранения посредством частного страхования здоровья через работодателей по месту работы. Обязательное страхование здоровья получило значительно меньшее развитие, как по охвату населения, так и по предоставляемым пособиям.

Только в 1965 г. правительству, профсоюзам и лейбористской партии при поддержке населения удалось преодолеть сопротивление врачей и учредить законодательным путем программы для обеспечения охвата услугами здравоохранения неимущих жителей страны («Медикейд») и пенсионеров («Медикер»), то есть для групп населения, которые не представляли значительного делового интереса для частных страховщиков, так как характеризовались низкой платежеспособностью и относительно плохим состоянием здоровья.1

Работодатели получили в свои руки рычаги формирования политики здравоохранения уже в 40-е гг., однако ведущей политической силой развития системы здравоохранения крупные работодатели стали только в 90-х гг., когда рост расходов на здравоохранение стал угрожать конкурентоспособности отдельных отраслей национальной экономики США на международных рынках. Они способствовали внедрению в здравоохранение рыночной конкуренции, что привело к замене традиционных программ здравоохранения, действующих на основе гонорара за услугу с небольшими ограничениями, которые были основной формой охвата населения услугами здравоохранения начиная с 40-х гг., на разнообразные программы управляемой помощи.

Политическая роль профсоюзов и политических партий, выражающих интересы работающих по найму, была подчиненной. Поддержанные ими законопроекты о введении обязательного страхования здоровья были отвергнуты, и в стране сформировалась система здравоохранения, сегментированная до такой степени, что ее трудно назвать «системой». Имеется мощная индустрия частного страхования здоровья, профсоюзная медицина, получили развитие государственные программы страхования здоровья отдельных групп населения. В целом охват населения медицинской помощью является недостаточным. Его расширения пытались добиться многие президенты страны. Однако для этого необходимо повысить налоги на работодателей, сократить доходы врачей и страховой индустрии. Эти чрезвычайно сильные субъекты политики здравоохранения, широко

1 См.: OECD. DeLemv N., Greenberg G. United States / The reform of health care systems. A review of seventeen OECD countries. OECD, Health policy studies No. 5. - OECD, Paris, 1994.

представленные в законодательных органах государственного управления. Они эффективно противодействуют принятию непривлекательных для них политических решений.

Так, главной причиной провала законопроекта о реформе здравоохранения 1994 г., предложенного Б.Клинтоном, в котором сочеталось правительственное вмешательство и предпринимательство в условиях свободного рынка, стало противодействие ключевых субъектов политики здравоохранения. Например, хотя профсоюзы страны предполагали израсходовать не менее 10 млрд. долл. США на поддержку законопроекта, Американская ассоциация страхования здоровья направила 13,5 млрд. долл. США на теле- и радио информацию для населения, противодействуюшую принятию плана.

В целом, преобразования политики в области здравоохранения в США после 1965 г. не были направлены на решение основной политической проблемы - неполного охвата населения услугами здравоохранения. Более того, охват сократился, так что 43 млн. жителей страны не имеют страхования здоровья. Другая политическая проблема - стремительный рост расходов на здравоохранение, подрывающий конкурентоспособность национальной экономики США на мировых рынках. Существенное беспокойство вызывает и неадекватное качество помощи. Политический разгром плана Б.Клинтона в 1994 г. привел к тому, что на президентских выборах в 1996 г. впервые за весь послевоенный период, кандидат от Демократической партии не включил в предвыборную программу предложения о введении всеобщего страхования здоровья. На выборах в Конгресс в 1998 г. основное внимание в области здравоохранения было уделено необходимости защитить потребителей от ограничений в доступности помощи, характерных для организаций управляемой помощи. Вероятно, что политическая значимость проблемы введения всеобщего страхования здоровья может вновь усилиться в США только к 2005 - 2007 гг. в связи с продолжающимся сокращением доступности медицинской помощи, ростом расходов на здравоохранение, неадекватностью качества помощи в условиях стимулирования конкуренции.1 Вместе с тем,

1 См.: Blumenthal D. Health care reform at the close of the 20th century // New Engl. J- med -1999. -Vol. 340, N24.

изменения политики в области здравоохранения привели к усилению роли федерального правительства.

В шестой главе - «Поливариантность моделей здравоохранения обосновано положение о том, что разработка проблем типологии систем здравоохранения имеет не только теоретическое, но и практическое значение, особенно в условиях изменения политики в области здравоохранения.

Выполненный в диссертации анализ политики в области социальной защиты населения стран «большой семерки» на основе типологий систем здравоохранения базируется на выделении традиционных, современных и перспективных типологий и оценке достижения ими конкретных целей политики здравоохранения.

В качестве традиционных рассматривается модель, основанная на всеобъемлющем (социальном) страховании здоровья, модель «Государственной службы здравоохранения» и модель, основанная на частном страховании. Указанные три модели являются стадиями совершенствования систем здравоохранения. Различные модели могут одновременно присутствовать в системе здравоохранения одной страны.

Показано, что типологизация систем здравоохранения может быть использована для попытки выявления устойчивых признаков, присущих каждой модели и их возможностей в плане достижения целей политики здравоохранения.

Вместе с тем, традиционную типологию систем здравоохранения, полезную в прошлом, следует рассматривать как упрощенную схему, которая ограничивает возможности для анализа и выявления возможных альтернатив для государства при формировании политики в области здравоохранения.

В последнее время, в связи с изменениями, произошедшими после роспуска СССР и социалистической системы государств, академик РАМН, профессор Ю.П.Лисицын предложил типологию систем и моделей систем здравоохранения, исходящую из социально -экономического основания, а именно источников средств обеспечения здравоохранения. Реформа здравоохранения в России основывается на данной методологии, являющейся общепринятой.

В большинстве предложенных за рубежом в 70-е - 80-е гг. моделей здравоохранения, в качестве оснований также используются

финансовые и организационные аспекты систем здравоохранения. Связи между системой здравоохранения и ее политическим, экономическим и социальным контекстом изучались недостаточно.

Представляется необходимым выделять в качестве самостоятельной модель Н.А.Семашко или централизованную модель, которая была принята, начиная с 20-х гг. в СССР и странах социалистического лагеря. Большинство указанных стран после роспуска СССР и СЭВ объявили о переходе к альтернативным моделям. В сущности, модель «Государственной службы здравоохранения» сформировалась под влиянием идей, впервые воплощенных в модели Н.А.Семашко, которая таким образом оказала значительное воздействие на политику в области здравоохранения в странах мира.

В диссертации сделан вывод о том, что при построении моделей здравоохранения необходимо использовать в качестве оснований политические цели и ценности, на которых основаны системы, а также особенности основных субъектов политики здравоохранения и взаимодействие между ними.

При этом могут быть выделены следующие модели здравоохранения:

-государственная, в демократическом (Великобритания) и автократическом вариантах,

- корпоративная (Канада, ФРГ, Франция, Италия, Япония).

В целом, использование методов общественных наук для построения типологий моделей здравоохранения представляется недостаточным.

Показано, что в зависимости от явно или неявно используемого основания для типологизации систем здравоохранения, целей исследования, а также субъективной позиции исследователя, может быть построено практически неограниченное число типологий моделей здравоохранения.

Целесообразно признать допустимость сосуществования многообразия типологий систем здравоохранения как части наших знаний о системах здравоохранения. Желательно отказаться от признания абсолютных преимуществ какой-либо одной типологии по

отношению к другим. Кроме того, ни одна из моделей здравоохранения не может быть названа лучшей, поскольку каждая из них позволяет максимизировать достижение только некоторых целей политики в области здравоохранения в силу их конкурентной природы.

Также проанализированы перспективные типы систем здравоохранения, разработанные международным научным сообществом, появление которых прогнозируется в будущем:

- модель «многоуровневого здравоохранения»;

-модель «социализированной медицины» с расширенным использованием инструментов управляемой помощи;

- модель «управляемой обязательной системы»;

- модель «личной ответственности потребителя»;

- модель «интегрированного и виртуального здравоохранения»;

В заключении формулируются основные выводы, рекомендации и предложения, направленные на осуществление дальнейшей теоретической разработки политических проблем социальной защиты населения, в том числе здравоохранения, на реализацию полученных результатов, а также предложена авторская синтетическая типология систем здравоохранения.

1. Социальную защиту населения, включающую в себя здравоохранение., следует рассматривать как форму консолидации общества для решения проблем национальной безопасности и реализации национальных интересов на международной арене. Здоровье и социальная идентичность характеризуются наличием глубинной тесной взаимосвязи и оказывают влияние на формирование сплоченного общества и консенсуса в нем по основным направлениям политики.

2. При формировании политики в области социальной защиты населения в России необходимо учитывать, что системы здравоохранения стран «большой семерки» характеризуются тенденцией к конвергенции к модели, сочетающей финансирование в основном из общественных источников с контрактными отношениями с поставщиками, как общественными, так и частными на принципах управляемой государством конкуренции. При этом стираются грани между общественным и частным секторами в здравоохранении,

ограничивается власть врачей, повышается роль работодателей и сдерживается рост расходов на здравоохранение. Начиная с периода индустриализации, государство становится доминирующим субъектом политики здравоохранения во всех странах «большой семерки», кроме США. Участие государства позволяет достигать справедливости и действенности в обеспечении населения пособиями социальной защиты.

3. Полученные результаты целесообразно применить для продолжения теоретической разработки проблем политики в области здравоохранения стран «большой семерки», выходящей за рамки национальных систем здравоохранения и имеющей международное значение в условиях становления единого пространства социальной защиты, связанного с национальными интересами стран. При этом желательно наиболее полно выявить содержательные характеристики указанного пространства, изучить следствия его функционирования и развития и рассмотреть перспективы использования его в интересах Российской Федерации. Для этого востребуется расширение научных контактов между учеными СНГ, а также с зарубежными специалистами в области изучения данной проблемы.

4. Представляется целесообразным выполнить исследование политических проблем бывшей и становящейся систем социальной защиты населения и здравоохранения в Российской Федерации в

сравнении со странами «большой семерки» с учетом того, что на основе международного опыта удается выделить модели здравоохранения и их параметры. Учреждение подсистемы здравоохранения для пожилых представляет значительный интерес для Российской Федерации, также переживающей старение населения.

5. В исследованиях отечественной и зарубежных систем социальной защиты населения и здравоохранения целесообразно расширить использование методов общественных наук. Несмотря на преобладание экономических подходов в описаниях систем здравоохранения, желательно использовать теории функционирования систем здравоохранения, разрабатываемые представителями иных научных дисциплин, исторические, политические и социальные аспекты. Системы здравоохранения следует анализировать в контексте систем социальной зашиты населения и соответствующих структур, процессов, результатов.

6. Результаты выполненного анализа могут быть использованы для обогащения методической базы реформирования социальной защиты населения и здравоохранения в России, расширения применения политических факторов при развитии системы социальной защиты населения и здравоохранения. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что в случае перехода Российской Федерации в группу стран «периферии» в процессе глобализации, опыт социальной защиты и здравоохранения стран «ядра», к которым относятся страны «большой семерки» будет уместным с известными ограничениями.

7. Необходимо провести исследование опыта миграционной политики стран «большой семерки» в решении ими социально-экономических проблем и формировании здоровья населения в условиях глобализации. На этой основе целесообразно подготовить рекомендации по использованию указанного опыта в России, а также по парированию угроз национальным интересам Российской Федерации в связи с миграционной политикой стран «большой семерки» и глобализацией.

8. Целесообразно использовать возможности участия России в «большой восьмерке» для расширения использования данного политического механизма в формировании нового политического сознания и пространства, компонентом которого является забота о здоровье населения в национальных интересах стран.

Учреждение подсистемы здравоохранения для . пожилых представляет значительный интерес для Российской Федерации, также переживающей старение населения.

Реализация изложенных рекомендаций, по мнению автора, будет способствовать интенсификации исследований в области разработки проблем формирующегося глобального пространства в области социальной защиты населения и здравоохранения и полноправного участия в нем нашей страны.

По теме диссертации автором опубликованы следующие основные работы:

1. Политические проблемы социальной защиты населения в странах «большой семерки» (на примере здравоохранения). (Монография). - М: Российская ассоциация общественного здоровья, 2000. -18п.л.

2. О типологии и эволюции систем здравоохранения в мире / Введение в медицинское страхование. Руководство в двух томах. Том 1. Под ред. В.З.Кучеренко. - Новосибирск, Наука, Сибирская издательская фирма РАН, 1995. - 1 п.л.

3. Сравнительная оценка систем здравоохранения стран, использующих страхование здоровья населения / Введение в медицинское страхование. Руководство в двух томах. Том 1. Под ред. В.З.Кучеренко. - Новосибирск, Наука, Сибирская издательская фирма РАН, 1995.-1,5 п.л.

4. Анализ состояния здоровья населения в свете организационных проблем здравоохранения / Введение в медицинское страхование. В двух томах. Том 1. Под ред. В.З.Кучеренко. -Новосибирск, Наука, Сибирская издательская фирма РАН, 1995. (В соавторстве с С.П.Ермаковым, А.А.Киселевым, А.С.Мартыновым). -0,7 п.л.

5. Необходимость нового подхода к определению приоритетных проблем здоровья населения России // Обозреватель. - 1993. - N 11 (15). (В соавторстве с А.Яблоковым, С.Ермаковым, Е.Варавиковой и др.). - 0,8 п.л.

6. Состояние здоровья населения Российской Федерации в 1991 году, Государственный Доклад. М.: Администрация Президента Российской Федерации, 1992. (В соавторстве с Т.М.Максимовой и др.). - 5 п.л.

7. Реформа здравоохранения через призму международного опыта // Врач. -1991. - N5. - 0,5 п.л.

8. Особенности финансирования и управления сферой охраны здоровья в некоторых экономически развитых странах (ФРГ, Франции, Скандинавских странах, США, Канаде) // Медицинский реферативный журнал, раздел XXVI, 1991. - 1,5 п.л.

9. Опыт страхования здоровья в некоторых странах мира / Тезисы учебно-метод. и научно-практической конференции «Экономика, экология, здоровье». - Ижевск, 1990. - 0,4 п.л.

10. Типология и эволюция систем здравоохранения в некоторых странах мира / Тезисы учебно-метод. и научно-практической конференции «Экономика, экология, здоровье». - Ижевск, 1990. - 0,4 п.л.

11. Участие общественности в программах здравоохранения в развитых капиталистических странах // Сб. науч. трудов МЗ СССР, ВНИИ СГ и ОЗ им. Н.А.Семашко «Первичная медико-санитарная помощь. Десять лет Алма - Атинской Декларации». - М., 1988. (В соавторстве с Н.М.Заикой, Т.В.Кузнецовой, А.В.Шеболдовым). - 0,5 п.л.

Общий объем публикаций по теме исследования свыше 30 п.л.

Описание предмета: «Политология»

Политология (от греч. «политика» - государственные или общественные дела и «логос» - слово, знание, наука - буквальное значение: знание о политике, политической жизни) - наука о политике. [Пугачев В.П. , Соловьёв А.И.

Введение в политологию. Учеб.пос. для студентов ВУЗов. - М.:Аспект-Пресс, 1996] Политология занимает видное место среди наук об обществе. Это место определяется тем, что политология изучает политику, роль которой в жизни общества очень велика. Политика связана со всеми сферами общества и активно воздействует на них. Она воздействует на судьбы стран и народов, на отношения между ними, влияет на повседневную жизнь человека. Вопросы политики, политического устройства, демократии, политической власти, государства касаются всех граждан, затрагивают интересы каждого. Поэтому проблемы политики, политической жизни никогда не утрачивали и тем более не утрачивают сейчас актуального значения буквально для всех членов общества.

В связи с указанными причинами в настоящее время приобретают особую актуальность научные исследования политики, наращивание знаний о политической сфере, развитие теорий политики и политической деятельности. Этими вопросами и занимается наука о политике - политология. Являясь наукой о политике, политология анализирует в той или иной мере все связанные с ней процессы и явления, всю политическую сферу жизни общества.

Следовательно, политология - это наука о закономерностях функционирования и развития политики, политических отношений и политических систем, и существенных сторонах, побудительных силах и стимулах, нормах и принципах политической деятельности.

Политология, как самостоятельная наука, имеет свой объект и предмет познания. Однако сфера политических отношений значительно шире того, что можно было бы назвать чисто политическим и охватывает все объекты политической деятельности. Поэтому политические отношения изучает не только политология, но и философия, право, социология, история. Каждая из этих наук имеет предмет в изучении данного объекта.

Объектом политологии является политика, политическая жизнь общества в самых разнообразных её проявлениях.

Предметом политологии являются объективные закономерности возникновения и эволюции политических интересов, взглядов и теорий, закономерности становления, функционирования и изменения политической власти, политических отношений и политической деятельности, развития политического процесса.

Таким образом, в широком понимании, политология - общая, интегральная наука о политике во всех ее проявлениях, включающая весь комплекс наук о политике и ее взаимоотношениях с человеком и обществом: политическую философию, политическую социологию, политическую психологию, теорию политических институтов и, прежде всего государства и права.

Внимание!

Банк рефератов, курсовых и дипломных работ содержит тексты, предназначенные только для ознакомления. Если Вы хотите каким-либо образом использовать указанные материалы, Вам следует обратиться к автору работы. Администрация сайта комментариев к работам, размещенным в банке рефератов, и разрешения на использование текстов целиком или каких-либо их частей не дает.

Мы не являемся авторами данных текстов, не пользуемся ими в своей деятельности и не продаем данные материалы за деньги. Мы принимаем претензии от авторов, чьи работы были добавлены в наш банк рефератов посетителями сайта без указания авторства текстов, и удаляем данные материалы по первому требованию.